Hace unos días debatí con dos amigos -un académico y político noruego, un artista y emprendedor cubano- el tema de las Misiones Médicas cubanas. Argumentaba el colega nórdico que, sin negar la vulneración de derechos del personal cubano, la existencia de las Misiones era hoy una muestra de solidaridad imprescindible en un mundo atravesado por la pandemia y por el lucro sanitario. Alegaba el artista que, en tanto la economía cubana es ineficiente, los servicios médicos son una de las áreas que mejor funcionan. Y qué dentro de América Latina, pese a la carencia de medicamentos, el sistema de salud cubano es el de mayor cobertura nacional. Coincidimos en la necesidad de defender la salud como Bien Público y en la posibilidad de que los países compartan su experiencia en temas puntuales. Pero discrepamos en la evaluación general de la política cubana al respecto.
Siendo mis interlocutores dos personas progresistas -con quienes coincido en temas que abarcan desde la defensa de la cuestión social, pasando por la promoción del desarrollo sostenible hasta la apuesta por el empoderamiento cívico- me quedé pensando en la necesidad de explorar otros tópicos desatendidos por el mainstream de la cobertura mediática y política del tema en cuestión. Este ha sido capturado por posturas mayoritariamente enfocadas en la presencia internacional de las Misiones, oscilando entre el rechazo absoluto o la defensa sin fisuras de aquellas. Tal vez sería útil repensar el tema de otro modo: atendiendo a su dimensión e impacto internos dentro de la sociedad cubana, considerando la posibilidad de un escenario subóptimo -uso aquí el término empleado por los economistas y expertos en salud humana– capaz de combinar, en equilibrio, la mayor cantidad de mejoras para el mayor número de personas y problemas posibles. Sacando la discusión de un enfoque ideológico a una mirada centrada en las políticas y servicios públicos, así como en la necesidad de su perfeccionamiento.
Han pasado muchos años en los que millones de dólares han ido a las arcas de La Habana, gracias al aporte de decenas de miles de especialistas cubanos empleados en el exterior, lejos de sus familias y pacientes. Tan solo en 2018, el ingreso fue de casi 6 mil 400 millones de dólares dentro de un total por 14 mil millones de USD reportado por las estadísticas del gobierno cubano. Un informe de la Oficina Económica y Comercial de España en La Habana cifra, refiriendo fuentes oficiales, unos 9 mil millones captados por la venta de servicios profesionales, en especial de personal sanitario. A partir de lo investigado por el economista Carmelo Mesa-Lago y los testimonios de la propia población, solo una pequeña cantidad de las divisas provenientes de la venta de servicios profesionales se invierten en el sistema de salud. La evidencia empírica disponible no justifica, por tanto, la desposesión de esa cobertura sanitaria en aras de una inexistente mejoría económica general.
La mejor legitimación de las Misiones descansaría en la (tan postergada) mejora de los servicios médicos en la isla: incluidos en esta la atención a los pacientes y las condiciones del personal. Ello se traduciría en que cualquier ingreso proveniente de la exportación de servicios médicos se reinvirtiera directa y palpablemente en la mejora de infraestructura, el aumento de los salarios, la actualización del equipamiento, el abastecimiento de insumos y medicinas. Todo ello es importante, por el deterioro acumulado en los últimos 30 años en la salud pública insular. Lo cual contrasta con los montos multimillonarios devengados por el Estado cubano, en ese mismo lapso temporal, a partir de sus acuerdos de colaboración y prestación de servicios de salud con otros gobiernos.
Así, algunas cosas podrían pensarse. Recuperar -en lo relativo a dotación y personal- a lo largo de todo el país, el programa del Médico y Enfermera de la Familia, que hizo de la medicina comunitaria y preventiva cubana un referente mundial. Este vivió su gloria en la segunda mitad de los años 80, para sufrir después el impacto de la salida masiva de personal a Venezuela. En ese momento, se procedió a procesos de compactación del servicio -decididos con una lógica inapelable que recordaba los ajustes neoliberales- los cuales implicaron la asunción por un consultorio de los pacientes de otros módulos aledaños.
Por solo citar un ejemplo, en los barrios periféricos de la capital -como Guanabacoa y Habana del Este- durante la primera década del presente siglo el personal de varios consultorios fue enviado a las Misiones, quedando a veces un único doctor y enfermera a cargo de la atención de manzanas entera con miles de habitantes. Según Carmelo Mesa-Lago, a partir del análisis de datos oficiales cubanos y otras fuentes secundarias, alrededor de la mitad de los médicos de familia han salido el extranjero, reduciendo el acceso interno a la atención primaria. La Oficina Económica y Comercial de España en La Habana indicó que la “exportación de servicios ha creado un déficit interno de estos profesionales pues aproximadamente un tercio de los médicos cubanos están en el exterior”.
Con el recurso proveniente de las Misiones podría recuperarse ese importante y emblemático escalón básico del sistema de salud pública cubano. Pieza clave del discurso oficial y responsable de los indicadores de salud que, pese a los problemas operativos y distorsiones estadísticas, mantienen a Cuba en un sitial aún destacado dentro de la región. Con un rol importante por jugar en un país con alta tasa de personas de la tercera edad, hipertensas, asmáticas y diabéticas.
Siendo un tema de interés público, el impacto de la exportación de servicios médicos debería considerar el criterio del personal afectado por tal agenda. Utilizando la institucionalidad ya existente del llamado Poder Popular, en los Consejos Populares y circunscripciones podrían crearse espacios -comisiones permanentes y asambleas de vecinos- en los cuales los funcionarios de salud, el personal médico y la población interactuaría, de forma ordenada, informada y participativa, para establecer mecanismos de rendición de cuentas, monitoreo y planificación participativa sobre la marcha de la salud pública en el ámbito comunitario. El redimensionamiento de la atención de primer nivel podría contar con una mejor herramienta para su implementación. Se darían los primeros pasos, en el nivel local y sin transformar radicalmente el orden vigente, hacia una auténtica Política Pública en materia de salud, hoy exclusivamente en manos de los funcionarios gubernamentales.
Asimismo, el salario del personal médico y auxiliar debería ser sustancialmente mejorado, contando con las divisas provenientes de su exportación. En las Misiones, el personal no debería ganar menos que el salario básico que sus homólogos nativos vinculados al sector público devengan por las mismas actividades. Hay que recordar que, aunque los países extranjeros pagan bien por los servicios médicos -por ejemplo, Caracas paga por cada especialista cubano un promedio de siete veces lo devengado por un médico venezolano- el grueso de lo que se abona va al Estado cubano. En Cuba, el personal debería recuperar como mínimo una capacidad adquisitiva comparable a la que disponía a fines de los 80s, época dorada del sistema de salud isleño. Los aumentos en este rubro, aprobados por el Estado cubano en años pasados, no llegan a esa cifra. Es menester dignificar, material y profesionalmente, el ejercicio de la medicina y otras experticias sanitarias, que tan decisivas se han revelado en la actual coyuntura de pandemia global. Las prácticas ilegales -el cobro por servicios y medicamentos, la venta de material robado, la realización de trabajos ajenos a la profesión- o, en extremo, el abandono del sector, no pueden ser las opciones que asedien en Cuba al personal de salud, incapaz de llegar al fin de mes con sus ingresos profesionales.
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Según la información disponible sobre el volumen de ingresos por exportación de servicios médicos, acometer tales mejoras salariales no afectarían la retención por el gobierno cubano -que podría asumir el rol de agencia centralizada a cargo de la contratación y envío del personal- un monto apreciable del dinero recaudado. En tal sentido, el marco contractual que regularía la prestación de servicios al exterior debería fijar, de forma clara y no lesiva, las modalidades, honorarios y temporalidades del trabajo prestado, así como las responsabilidades de los dos gobiernos -cubano y contratante- para con el personal contratado. Nada de esto implicaría necesariamente la culminación de la exportación de servicios médicos, pero sí su adecuación a mejores prácticas y a fines orientados al desarrollo social de la nación cubana. El gobierno -que retendría la rectoría y altos volúmenes de ingreso-, el personal de salud -que ganaría más salarios y preservaría derechos- y la población -cuya atención y participación en materia sanitaria mejorarían- serían todos ganadores bajo un enfoque reformado de la actual política. Los gremios médicos de los países receptores no tendrían en sus homólogos cubanos competidores desleales; quedando en su cancha la decisión de atender las zonas y poblaciones marginadas de sus naciones.
Tal ruta no implica olvidar la necesidad de cambios mayores -y progresistas- en el deteriorado sistema de salud cubano. Hay que revisar la experiencia de países vecinos como Costa Rica o Uruguay -también pequeños y escasos en recursos naturales como los hidrocarburos- que han construido sistemas de protección social adecuados, sin sacrificar el desarrollo político o la prosperidad económica de su población.
Es preciso recuperar la memoria de buenas prácticas en materia de gestión social de la medicina -como las clínicas mutualistas y cooperativas- existentes en la historia de Cuba. Se necesita abrir la discusión -especializada y ciudadana- acerca de los candados legales y de otro tipo que se erigirán a la privatización/mercantilización de los servicios sanitarios; algo que no solo ha afectado a los países en transición de Europa del Este, sino también a gobiernos aliados cómo China y Viet Nam. Todo eso, más otras acciones y propuestas por considerar, deberían formar parte de la adecuación del sistema actual hacia un modelo de salud pública integral, que combine la medicina preventiva, con sectores de alta especialidad -incluidos la lucha contra el cáncer y las pandemias- y el cuidado a poblaciones crecientemente vulnerables -como los ancianos- para la Cuba futura.
Agradezco los comentarios realizados al presente texto por el economista Carmelo Mesa-Lago y la socióloga Elaine Acosta.
